CODIR (2022-05-05)

Informations Personnelles

Prénom *

Nom de famille

Numéro de Licence

Date de Naissance *

Lieu de Naissance

Téléphone fixe

Téléphone portable *

Adresse de messagerie *

Rue *

Ville

Code postal

Informations Plongeurs

Niveau de Plongée *

Niveau d'enseignement

Nombre de plongées

RIFAPOuiNon

PSC1OuiNon

PSE1OuiNon

PSE2OuiNon

Permis BateauOuiNon

TIVOuiNon

Demande d'inscription

Plongée ScaphandreOuiNon

Section ApnéeOuiNon

Je sollicite mon adhésion au Club: *Type d'adhésion

Assurance Complémentaire *Type d'assurance

Situation amenant à une réduction

Je souhaite m'inscrire à la formation

Déposez votre certificat médical *

Aucun fichier sélectionné

Cout TOTAL

Commentaires

Cases à cocherJ’autorise le CSMPO à m’inscrire sur la liste de diffusion Internet pour recevoir par courrier électronique les informations concernant la vie du club.J’autorise le CSMPO à inscrire mes coordonnées dans l’annuaire du club pour un usage uniquement interne (Ces informations ne seront pas utilisées à une fin commerciale)J’autorise le CSMPO à diffuser photos et vidéos où je pourrais apparaître dans le cadre des activités duCSMPO.Je certifie avoir pris connaissance des statuts et règlement intérieur du CSMPO, des règlements en vigueur en matière de plongée sous marine et des statuts de la F.F.E.S.S.M et je m’engage à les respecter » "Je certifie avoir été informé des possibilités de souscription d'un contrat d'assurance de personnes couvrant les dommages corporels auxquels je m'expose par la pratique de la plongée sous marine : Offres AssurDiving proposées par la FFESSM et son partenaire Lafont Assurance»

CODIR

Commentaires

Articles récents

Catégories

Suivez nous sur facebook

Informations Personnelles

Informations Plongeurs

Demande d'inscription